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Hipotiroidismo - Quando Suspeitar e como Diagnosticar

Veja também a apresentação Powerpoint sobre Gravidez e Tiroideia da Dra Teresa Dias


Resumo
Hipotiroidismo_-_quando_suspeitar
Manifestações_clínicas
Exames_laboratoriais
Exames_de_imagem_e_electrocardiograma
Hipotiroidismo_-_como_diagnosticar


Resumo

O hipotiroidismo é a síndrome clínica resultante da deficiência de hormonas tiroideias. O hipotiroidismo pode ser primário (lesão tiroideia), secundário (lesão hipofisária) ou terciário (lesão hipotalâmica) ou ainda ser devido a resistência periférica às hormonas tiroideias (causa rara). O hipotiroidismo primário representa mais de 95% dos casos de hipotiroidismo. A tiroidite de Hashimoto é a causa mais frequente de hipotiroidismo primário e o tumor hipofisário é a principal causa de hipotiroidismo secundário. A suspeita de hipotiroidismo é, regra geral, colocada pela história e pelo exame físico embora, determinados achados laboratoriais, nomeadamente, hipercolesterolemia, hiponatremia, aumento da creatinaquinase (CPK), anemia, hiperprolactinemia e hiperhomocisteínemia possam ser os primeiros indicadores de uma situação de hipotiroidismo. De igual modo, alterações encontradas ocasionalmente noutros exames auxiliares de diagnóstico, como sejam derrame pericárdico, baixa voltagem dos complexos electrocardiográficos e tumor hipofisário, podem também fazer suspeitar de hipotiroidismo. Dada a falta de especificidade das manifestações clínicas, o diagnóstico de hipotiroidismo baseia-se na determinação dos doseamentos séricos da tiroxina livre (FT4) e da tirotrofina (TSH) que indicam se o hipotiroidismo é primário subclínico, primário clínico ou central (secundário ou terciário). A ecografia tiroideia e o doseamento dos anticorpos anti-tiroideus são úteis na avaliação do doente com hipotiroidismo. Os doentes com evidência bioquímica de hipotiroidismo central requerem avaliação complementar das outras hormonas da hipófise e estudo neuroradiológico da região selar e supra-selar.

 


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O hipotiroidismo resulta da deficiência de hormonas tiroideias. Esta deficiência afecta praticamente todo o corpo e traduz-se, na clínica, por uma grande multiplicidade de sintomas e de sinais.
O hipotiroidismo classifica-se em primário, se a lesão se localiza ao nível da tiroideia, secundário se a lesão se localiza na hipófise ou terciário se a lesão se localiza no hipotálamo. Pode ainda ser devido (raramente) a resistência periférica às hormonas tiroideias (Quadro 1).
O hipotiroidismo primário representa mais de 95% dos casos de hipotiroidismo e a tiroidite de Hashimoto é de longe a causa mais frequente de hipotiroidismo.


Quadro 1. Etiologia do Hipotiroidismo
 


Primário:
   1. Tiroidite de Hashimoto
          a. com bócio
          b. atrofia da tiroideia (estádio final de doença auto-imune da tiroideia)
          c. hipotiroidismo neonatal (passagem placentária de TRAb)
   2. Terapêutica da D. Graves com 131I
   3. Tiroidectomia por D. Graves, bócio nodular ou neoplasia
   4. Ingestão excessiva de iodo
   5. Tiroidite sub-aguda (transitório)
   6. Deficiência de iodo
   7. Erros congénitos da síntese das hormonas tiroideias
   8. Fármacos
          a. lítio
          b. amiodarona
          c. anti-tiroideus
          d. α-interferão
          e. etionamida

Secundário: hipopituitarismo devido a adenoma hipofisário, hipofisectomia, destruição hipofisária

Terciário: disfunção hipotalâmica (raro)

Resistência periférica à acção da hormona tiroideia (raro)

TRAb – anticorpos bloqueadores dos receptores da TSH
Adaptado de ref. 1
 


A apresentação clínica de doentes com hipotiroidismo é muito variável, dependendo

 da idade de início, do tipo de hipotiroidismo, da duração e da gravidade da deficiência de hormonas tiroideias. Na criança, a deficiência de hormonas tiroideias condiciona atraso do desenvolvimento psicomotor (incluindo atraso mental) e atraso de crescimento. No adulto, o hipotiroidismo é melhor tolerado e as manifestações clínicas são menos evidentes quando há uma perda gradual da função da tiroideia (como acontece na maioria dos casos de hipotiroidismo primário) do que quando se instala de forma mais aguda como, por exemplo, nas situações de tiroidectomia total em que não é feita terapêutica de substituição. Por outro lado, quando o hipotiroidismo é de causa central, isto é, devido a patologia hipofisária ou hipotalâmica (secundário ou terciário) a clínica é menos exuberante e as manifestações de outras deficiências hormonais associadas, como sejam as da insuficiência supra-renal e as do hipogonadismo, podem, de algum modo, subestimar as manifestações clínicas do hipotiroidismo.
 






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Hipotiroidismo - quando suspeitar

A suspeita de hipotiroidismo é normalmente colocada pela história clínica e pelo exame físico. Ocasionalmente, o diagnóstico de hipotiroidismo pode ser pela primeira vez suspeitado face a alterações em determinados exames laboratoriais e de imagem realizados no decurso de uma avaliação médica efectuada por outras razões.
 

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Manifestações clínicas

 


Quadro 2. Hipotiroidismo: sintomas e sinais
 


Astenia
Fraqueza muscular
Intolerância ao frio
Obstipação
Diminuição da audição
Lentificação do raciocínio
Lentificação da fala
Lentificação dos movimentos
Atraso dos reflexos
Depressão
Mialgias e parestesias
Atraso mental
Atraso de crescimento
Alterações menstruais
Infertilidade
Abortos de repetição
Diminuição da líbido
Disfunção sexual eréctil
 


Aumento de peso
Edemas peri-orbitários
Edema da face
Edemas periféricos
Derrame pericárdico
Bócio
Macroglossia
Rouquidão
Pele grossa, descamativa, fria
Carotenemia
Queda de cabelo
Queda de pêlos
Galactorreia
S. canal cárpico
Bradicardia
Hipertensão diastólica
 

De um modo geral, as manifestações clínicas do hipotiroidismo (Quadro 2) reflectem a lentificação generalizada dos processos metabólicos e a acumulação de glicosaminoglicanos (sobretudo ácido hialurónico) nos tecidos intersticiais, devido à deficiência de hormonas tiroideias.1 Assim se explica, por exemplo, por um lado o aumento de peso, a obstipação e a bradicardia (reflexo do hipometabolismo) e, por outro, os edemas peri-orbitários, a rouquidão e a macroglossia (reflexo da acumulação de glicosaminoglicanos). Nos casos mais graves, a acumulação de glicosaminoglicanos dá origem ao típico aspecto de mixedema.
 

No adulto, muitos dos sintomas e dos sinais de hipotiroidismo, nomeadamente o cansaço, a intolerância ao frio, a fraqueza muscular, a lentificação do raciocínio, a diminuição da audição, a depressão, a diminuição da libido, a disfunção sexual eréctil, a pele seca e a obstipação, são comuns a outras doenças e, por outro lado, são relativamente frequentes durante o processo natural de envelhecimento pelo que,

 muitas vezes, não são valorizados como possíveis manifestações de hipotiroidismo.


Em certos casos, contudo, a presença de determinados sintomas e sinais permitem fazer suspeitar de imediato de uma situação de hipotiroidismo (Quadro 3).
 

 
Quadro 3. Sintomas e sinais que quando associados são fortemente suspeitos de hipotiroidismo
 


Astenia
Depressão, demência precoce
Voz rouca
Edema da face e/ou periférico
Pele grossa, descamativa e fria
Queda de pêlos
Obstipação
Alterações menstruais
Abortos de repetição
 



 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Exames laboratoriais

Na prática clínica, determinados exames laboratoriais podem, ocasionalmente, levantar a suspeita de hipotiroidismo (Quadro 4). É o caso da detecção em análises de rotina de hipercolesterolemia, de aumento da creatinaquinase (CK), de hiponatremia ou de anemia. A frequência de hipotiroidismo em doentes com hipercolesterolemia é elevada. Numa avaliação de 1210 doentes com colesterol total > 200 mg/dL, 1.3% tinham hipotiroidismo declarado e 11.2% tinham hipotiroidismo subclínico.2 Num outro estudo, dos 1509 doentes que apresentavam hiperlipidemia, 4.2% tinham hipotiroidismo.3 Nesta perspectiva podemos também afirmar que a dislipidemia é uma alteração frequente no doente hipotiroideu. Num estudo que incluiu 295 doentes com hipotiroidismo, 56% tinham hipercolesterolemia, 34% tinham hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, 1.5% tinham hipertrigliceridemia e apenas 8.5% tinham um padrão lipídico normal.4 A hipercolesterolemia no hipotiroidismo deve-se sobretudo à acumulação das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) em consequência da redução do número de receptores celulares para as LDL, resultando na diminuição do seu catabolismo.5 Outros mecanismos possivelmente responsáveis pelo aumento das concentrações do colesterol no hipotiroidismo são uma diminuição na actividade dos receptores ou um aumento significativo da oxidação das LDL.6,7 Todos os doentes com hipercolesterolemia devem ser investigados no sentido de ser excluído hipotiroidismo antes do início de fármacos antilipidemiantes.
A homocisteína (outro factor aterogénico) pode estar aumentada no hipotiroidismo e, geralmente, normaliza após terapêutica com hormona tiroideia.8

 
Quadro 4. Exames laboratoriais ocasionais que permitem suspeitar de hipotiroidismo
 

Hipercolesterolemia
Hiponatremia
Aumento da CK
Anemia
Hiperprolactinémia
Hiperhomocisteínemia
 


A hiponatremia é também um achado frequente no hipotiroidismo moderado a grave, pelo que a função tiroideia deve ser avaliada em todos os doentes com baixa de sódio não explicada. A hiponatremia, cujo mecanismo não é de todo conhecido, resulta da diminuição do filtrado glomerular, com consequente diminuição da excreção de água e redução das concentrações de sódio por hemodiluição.9,10
A presença de anemia e de níveis elevados da enzima muscular CK requerem também a determinação da função tiroideia. São vários os mecanismos que contribuem para a anemia no hipotiroidismo e, por isso, vários tipos de anemia podem estar presentes. Destes mecanismos destacam-se: a diminuição da síntese de hemoglobina por défice de de tiroxina; a deficiência de ferro por aumento das perdas devido às menorragias, bem como à diminuição da absorção intestinal de ferro; a deficiência de folatos por diminuição da absorção intestinal de ácido fólico e a anemia perniciosa com défice de vitamina B12.1
A documentação de hiperprolactinemia implica também a exclusão de hipotiroidismo. A prolactina (PRL) pode estar aumentada por várias razões: no hipotiroidismo primário, devido à estimulação pela hormona hipotalâmica estimuladora da tirotropina (TRH); no hipotiroidismo central, devido a macroadenoma hipofisário que produza PRL e/ou que comprima a haste hipofisária.
 


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Exames de imagem e electrocardiograma

O radiograma de torax convencional de um doente com hipotiroidismo pode evidenciar um aumento da silhueta cardíaca (Fig.1) devido, em parte, ao edema intersticial e à dilatação do ventrículo esquerdo, bem como a derrame pericárdico que, geralmente, não tem significado hemodinâmico. Ocasionalmente, a detecção ecocardiográfica de um pequeno derrame pericárdico ou a existência de bradicardia e de complexos de baixa voltagem no electrocardiograma de rotina, podem, de igual modo, fazer suspeitar do diagnóstico de hipotiroidismo.1

Os tumores hipofisários, particularmente os macroadenomas, são a causa mais frequente de hipotiroidismo de origem central. Nestes casos o hipotiroidismo é devido à compressão das células hipofisárias produtoras de tirotrofina (TSH), à interrupção da circulação hipotálamo-hipofisária ou, mais raramente, a hemorragia aguda ou enfarte (apoplexia hipofisária).11 Por outro lado, a cirurgia ou a radioterapia dos adenomas hipofisários (ou de outros tumores), podem causar hipotiroidismo central. Cerca de 10 a 25% dos doentes com macroadenomas hipofisários têm hipotiroidismo quer inicialmente, quer após terapêutica cirúrgica ou radioterapia.11 A detecção acidental, em exames de imagem (TAC/RMN), de uma massa hipofisária obriga à investigação não só de hipotiroidismo, mas também à avaliação da função hipófise-supra-renal e da função hipófise-gónada.

Nos casos de hipotiroidismo primário grave e de longa evolução, a TAC ou a RMN podem evidenciar um aumento da hipófise, devido à hiperplasia e hipertrofia das células produtoras de TSH. Esta situação, de falso tumor hipofisário, regride após terapêutica com hormona tiroideia.
 


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Hipotiroidismo - como diagnosticar

A suspeita de hipotiroidismo requer confirmação laboratorial e identificação da causa da deficiência de hormonas tiroideias que, em conjunto, permitem classificar o hipotiroidismo em primário ou central. A confirmação do diagnóstico faz-se através dos doseamentos séricos da TSH e da tiroxina livre (FT4).
 


Quadro 5. Hipotiroidismo: diagnóstico laboratorial
 

PRIMÁRIO SUBCLÍNICO                  FT4 N
                                                TSH 


PRIMÁRIO CLÍNICO                       FT4

                                                TSH
↑↑


CENTRAL (2.º e 3.º)                     FT4

                                                TSH N ,
ou
 

A identificação da causa de hipotiroidismo é, regra geral, sugerida pela história clínica. Assim, por exemplo, história de cirurgia tiroideia, de terapêutica de hipertiroidismo com 131 I, de radioterapia cervical (efectuada por ex. por linfoma de Hodgkin), de ingestão de fármacos que alteram a síntese das hormonas tiroideias (ex: lítio, amiodarona, anti-tiroideus, α-interferão, etionamida) ou co-existência de doença auto-imune no próprio ou na família, sugerem que o hipotiroidismo é primário; história de radioterapia ou de traumatismo do crânio, grave hemorragia pós-parto (S. Sheehan) ou manifestações de hipogonadismo, sugerem que o hipotiroidismo é de causa central.
O hipotiroidismo primário, particularmente o devido a tiroidite crónica auto-imune ou tiroidite de Hashimoto (a causa mais frequente de hipotiroidismo primário) é um processo que evolui gradualmente, desde formas subclínicas até ao hipotiroidismo clínico.12,13
O hipotiroidismo primário diz-se subclínico quando a TSH está aumentada e a FT4 está normal; diz-se clínico quando a FT4 está baixa e a TSH aumentada. No hipotiroidismo central a FT4 está baixa e a TSH pode estar normal, baixa ou mesmo ligeiramente aumentada (Quadro 5). Nas situações de hipotiroidismo central a TSH baixa sugere patologia de origem hipofisária (hipotiroidismo secundário), enquanto a TSH normal ou elevada sugere patologia hipotalâmica (hipotiroidismo terciário). A razão porque alguns doentes com hipotiroidismo central têm a TSH normal ou aumentada deve-se ao facto da TSH produzida ter actividade biológica diminuída mas manter imunoactividade.14 Esta diminuição da bioactividade parece ser devida a alterações da glicosilação das subunidades da TSH, dependente do controlo da TRH.15
 


Quadro 6. Fármacos que alteram a secreção da TSH
 


Fármacos que aumentam a TSH

Metoclopramida
Domperidona
Amiodarona
Ipodato de sódio

 


Fármacos que diminuem a TSH

Dopamina
Glucocorticóides
Fenitoína
Salicilatos
Análogos da somatostatina
 

Convém salientar que os doentes com doença grave (não tiroideia) podem ter hipotiroidismo central transitório e, posteriormente, na fase de recuperação da doença sistémica, apresentarem a TSH elevada. Esta situação deve ser diferenciada do verdadeiro hipotiroidismo, pois não requer terapêutica com hormona tiroideia.1 Outro aspecto importante a considerar na interpretação dos doseamentos da TSH é a possibilidade de determinados fármacos poderem alterar a secreção desta hormona hipofisária (Quadro 6).
A ecografia da tiroideia e o doseamento dos anticorpos anti-tiroideus (anti-tiroglobulina e anti-peroxidase) são exames complementares úteis na avaliação do doente com hipotiroidismo. A ecografia permite a caracterização do volume da tiroideia (normal/ aumentada/ diminuída ou atrófica) bem como da sua estrutura (existência ou não de nódulos/ aspectos sugestivos de tiroidite). A prevalência de anticorpos anti-tiroideus é elevada na tiroidite auto-imune (Quadro 7)16,17 o que constitui um excelente dado no diagnóstico desta patologia. Assim, por exemplo, num doente com FT4 baixa e TSH ligeiramente aumentada (5-10μUI/mL), a concentração elevada de anticorpos anti-peroxidase sugere hipotiroidismo primário devido a tiroidite crónica auto-imune (tiroidite de Hashimoto), enquanto a ausência de anticorpos anti-peroxidase e a existência de alterações de outras hormonas hipofisárias sugerem hipotiroidismo de causa central. A prova de estimulação da TSH com TRH raramente é utilizada no diagnóstico diferencial entre hipotiroidismo primário e central.
 


Quadro 7. Prevalência de anticorpos anti-tiroideus
 

 

Ac.anti-tiroglobulina %

Ac.anti-peroxidase %

População em geral

5-20

8-27

Tiroidite auto-imune

80-90

90-100

Adaptado das ref 16,17.


A suspeita de hipotiroidismo central requer a avaliação não só da função hipófise-tiroideia, mas também da função hipófise-supra-renal, da função hipófise-gónada e da hormona de crescimento, bem como o estudo neuroradiológico da região hipotálamo/hipofisária.
 


 

 

 

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Pela  Dra. Teresa Dias

Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo.
Hospital de Santa Maria. Piso 6.
Av. Egas Moniz.
1649-035. Lisboa-Portugal


 

Referências
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